居宅介護の利用申し込み

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支援へのお申込みをご検討の方は、以下のフォームに必要事項を入力の上、「送信」ボタンをクリックしてください。

※1 情報を確認でき次第折り返しメールまたは、お電話にて返答させていただきます。
申し込みをいただいている利用希望が立て込んでいる場合は順番に対応しておりますので、返信までに通常3日~2週間ほどお時間を頂戴いたします。

※2 短期間に同じ方からお問い合わせいただ場合、依頼内容が類似または同様の場合は、折り返しのご連絡は出来かねます。

※3 引っ越しなどによるなどのやむ負えない事情を除き一度ご利用をやめられた利用者様からの利用受付は一切しておりません。
フォームから申し込みいただいても返信いたしませんので、予めご了承ください。

※4 フォームから問い合わせの際に確認した個人情報は当事業所をご利用に至らない結果になられた際は申し込み時にいただきましたメールを破棄させていただきます。

    利用者様の性別  必須

    男性女性

    ご希望のサービス  必須

    身体介護家事援助通院介助

    ※複数選択可能
    【支援内容】ページにて受付を停止している業務についての申し込みにつきましてはメールの返信が出来かねます。ご了承ください。

    kotoriご利用にあたってのお約束  必須

    以下の内容に同意します。

    『kotoriご利用にあたってのお約束』